重庆市劳动和社会保障局关于印发重庆市基本医疗保险市级统筹定点医疗机构医疗保险管理2006年考核办法和考核评分标准的通知

by admin on 2020年4月11日

为促进约定医疗单位提高医疗服务质量,保障参保人的基本医疗权益,节约基本医疗费用,对约定医疗单位必须实行医疗服务质量考核。总的要求是:约定医疗单位所发生的基本医疗费用总额,由市社保局按月偿付95%;其余5%与医疗服务质量挂钩,根据考核结果偿付,每半年预付一次,年度根据考核结果进行结算。具体办法如下:

发文单位:重庆市劳动和社会保障局

发文单位:深圳市社会保险管理局 深圳市卫生局

一、考核时间:

文  号:渝劳社办发[2006]127号

文  号:深社保发[2002]48号

季度考核与不定期检查相结合,年终总评打分。

发布日期:2006-7-20

发布日期:2002-12-12

二、考核内容。

执行日期:2006-7-20

执行日期:2002-12-12

三、考核评分与偿付费用挂钩:

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

:将与医疗质量挂钩的5%医疗费用全部偿付给约定医疗单位。

基本医疗保险市级统筹各定点医疗机构:

  根据深圳市人民政府办公厅《关于组织修订和重新发布市政府及各工作部门规范性文件的通知》(深府办[2001]98号)的要求,我局对2000年12月31日以前制定的规范性文件进行了全面清理,对需要继续执行的规范性文件作了必要的技术性修改。现决定将《关于医疗保险住院结帐单下放管理的通知》等7件规范性文件重新发布。我局2000年12月31日以前制定的规范性文件本次未重新发布的,今后不再执行。

年终总评74-60分:酌情扣除与医疗质量挂钩的5%医疗费用。

  现将《重庆市基本医疗保险市级统筹定点医疗机构医疗保险管理2006年考核办法》和《重庆市基本医疗保险市级统筹定点医疗机构医疗保险管理2006年考核评分标准》印发你们,请结合医疗保险管理相关文件规定和《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹定点医疗机构医疗服务协议》,做好医疗保险参保人员就医的医疗服务管理工作。

深圳市社会保险管理局、深圳市卫生局关于印发深圳市基本医疗保险8个管理办法的通知 (2000年5月31日 深社保发[2000]37号)

:完全扣除与医疗保险挂钩的5%医疗费用。

  二○○六年七月二十日

各区社保分局、卫生局,各定点医疗单位:

因严重违反医疗保险规定,在全市范围内被通报批评的约定医疗单位,不参加当年考核,根据情节扣除与质量挂钩的5%医疗费。

重庆市基本医疗保险市级统筹定点医疗机构医疗保险管理2006年考核办法

  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见的通知》(国办发[2000]16号),国家和本省劳动社会保障部门关于城镇职工基本医疗保险制度改革的一系列政策,以及深圳市人民政府颁布的《深圳市基本医疗保险暂行规定》(深府[1996]122号)、《深圳市医疗卫生体制改革方案》(深府[1999]168号)和省、市卫生部门的要求,在深入调查研究和总结前几年我市基本养老保险制度改革实践经验的基础上,对原由市社保局、市卫生局共同印发的《深圳市基本医疗保险七个管理办法》(深社保[1998]20号)再次进行修订,经过广泛征询意见,集思广益,反复研究修改。现将修订后的八个管理办法印发给你们,从2000年6月1日起执行。执行中的具体问题由市社保局负责解释。凡与深社保发[1998]澳门新蒲京游戏,20号文不一致之处,以本文为准。

附表:

  第一条 为了加强基本医疗保险市级统筹定点医疗机构的基本医疗保险管理,促使定点医疗机构更好地为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务,切实维护参保人员基本医疗权益,根据劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发(1999)14号)等相关规定,制定本办法。

  这次修订后的8个管理办法,是进一步完善我市基本医疗保险制度改革方案的具体措施。希望各参保单位和参保职工遵守各项管理规定,树立节约费用的意识,自觉抑制不合理的医疗需求;各定点医疗单位要以改革为动力,以病人为中心,加强行风建设,规范医疗行为,改善服务态度,提高医疗质量,降低医疗成本,为保障广大参保职工的医疗权益作出应有的贡献。

深圳市约定医疗单位医疗质量考核内容

  第二条 市劳动保障行政部门负责组织实施对定点医疗机构基本医疗保险医疗服务管理的年度考核,市医疗保险管理中心参与,市级统筹各区劳动保障行政部门协助。

  附件1.深圳市医疗保险定点医疗单位管理办法

项目 要求 标准分 扣分标准 实得总分

  第三条 对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核,实行日常检查扣分和年终检查扣分累加的考核方式,总得分100分。

  2.深圳市医疗保险定点医疗单位医疗服务质量考核办法

1、管理情况 组织健全;规章制度完善;配合检查;医护人员了解医改规定。 10
不符合要求的酌情扣减

  (一)日常检查扣分。日常检查扣分依据以下情况进行:一是参保病员对定点医疗机构的有理由投诉、举报;二是市医疗保险管理中心在费用审核和服务监督中查实的问题;三是市、区劳动保障行政部门的日常抽查结果。根据考核评分标准扣分累加,对同一次(例)违规只扣分1次。

  3.深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目管理办法

2、门诊处方
姓名、性别、年龄、医疗卡号填写清楚、正确;药品名称规格、数量、用法清楚并符合用药规范;药品和医疗服务项目价格合理;基本医疗保险用药目录内药品予以记帐,目录外药品写明自费。
15 违规一个百分点扣1分

  (二)年终检查扣分。市劳动保障行政部门负责市级医院、第三军医大学附属医院、驻渝部队医院的年终检查;区劳动保障行政部门负责辖区内除市级医院、第三军医大学附属医院、驻渝部队医院以外定点医疗机构的年终检查,市劳动保障行政部门抽查。

  4.深圳市医疗保险市外转诊和现金报销管理办法

3、出入院标准
严格掌握出入院标准,门诊能诊治的病人不收入院;不应出院的病人,不以”达到平均偿村标准”为由要病提前出院。
10 违规一例扣1分

  第四条 2007年3月1日前,各定点医疗机构要对照考核标准,填报本单位的年度自查评分表。市级医院、第三军医大学附属医院、驻渝部队医院报送我局医疗保险处,其它定点医疗机构按照属地原则报送各区劳动保障局。

  5.深圳市医疗保险不偿付费用范围

4、服务态度与医疗事故 服务态度较好,全年无医疗责任事故 10
责任事故1例扣10分;技术事故1例扣5分;服务态度差酌情扣减。

  2007年3月1日起,我局将组织对定点医疗机构执行医疗保险政策的情况进行年终检查。

  6.深圳市医疗保险费用偿付办法

5、住院病历及收费
首面各项填写清楚、真实、准确;医嘱各项检查、治疗及收费记录完整,及时、无伪造;药品和医疗服务项目价格合理;基本医疗保险用药目录内药品予以记帐,出院带药有记录,审批药品写明”审批”,目录外药品写明”自费”;无超收病人的费用。
15 违规一个百分点扣1分伪造或虚报材料的加倍扣分

  2007年3月20日前,市医疗保险管理中心和各区劳动保障局要对照考核办法和标准,将各定点医疗机构年度自查评分结果、对各定点医疗机构的检查扣分值及扣分原因,综合列表上报我局医疗保险处。

  7.深圳市基本医疗保险用药管理办法

6、特殊检查治疗
申请单填写规范、病史、体征、申请理由、已做何种辅助检查和治疗填写清楚;专科医生开单,科主任批准签名,三级医院阳性率CT>60%,ECT>70%,MRI>65%;二级医院每项可低3个百分点。
10 开单不符合要求每例扣1分,每项阳性率低于要求每个百分点扣2分。

  2007年3月31日前,我局将完成对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核工作。

  8.深圳市医疗保险定点医疗单位奖励办法

7、转院情况
坚持首诊负责制,不推诿病人,不将本级别医院可治疗的患者转出;一、二级医院向市内上级医院转诊要在区分局备案。严格控制市外转诊。
10 违规1

  第五条 定点医疗机构对日常检查扣分、年终检查扣分或年度考核评分结果有异议的,可向我局医疗保险处申请复查。

  附件:

例扣2分。

  第六条 市医疗保险管理中心与各定点医疗机构结算时预留的保证金,根据市劳动保障行政部门综合的考核评分结果,按协议约定进行支付。

1深圳市医疗保险定点医疗单位管理办法

8、医疗资料保存及电脑设施维护
处方及病历保存完好,医保病人用专用处方,特殊保险处方另放,医技科室诊疗记录有医保标记;电脑操作员培训合格上岗,自觉维护电脑设备。
10 处方少1个百分点扣1分;病历遗失1份扣3分;电脑设备维护差的酌情扣分。

  (一)对年度考核评分80分及其以上的定点医疗机构,将预留的保证金全部予以支付。

  一、医疗保险定点医疗单位应具备以下条件:

9、参保人投诉情况 参保人无投诉或少投诉 10
经查实确属院方违规或属院方责任的每例扣1分

  (二)对年度考核评分70-79分的定点医疗机构,将扣除预留保证金的25%。

  (一)持有市卫生行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构(包括综合医院、专科医院、门诊部、卫生所(室)、社区健康服务中心等);

标准分说明:1、无病床也无特检设备的医疗单位第2项的标准分为40分。

  (三)对年度考核评分60-69分的定点医疗机构,将扣除预留保证金的50%。

  (二)具有与本医疗机构规模相应的医疗技术设备、医护人员,并有相对固定的医疗保险服务对象;

2、有病床无特检设备的医疗单位手续2项的标准分为20分,第5项标准分为20分。

  (四)对年度考核评分低于60分的定点医疗机构,全部扣除结算预留的保证金,并限期整改;整改期间,统筹基金暂缓支付相关医疗费用,并对下一年度所发生的医疗费用实行重点监控;整改不合格的,将视其医疗保险管理工作情况,取消医疗机构定点资格。

  (三)具有健全的医疗保险管理组织,有领导分管,有相对稳定的管理人员,有健全的管理制度;

3、扣分以该项标准分为最高限。

  第七条 离休干部医药费市级单独统筹和大额医疗互助保险管理,纳入本办法的考核范围。重庆市基本医疗保险市级统筹区外的各统筹地区参保人员的异地就医、转诊转院就医管理,纳入本办法的检查范围,我局将适时通报检查情况。

  (四)定点医院要与市社保局实行电脑联网,具有熟练的电脑操作人员。自觉维护电脑设备,电脑运行状况良好;

  附:重庆市基本医疗保险市级统筹定点医疗机构医疗保险管理2006年考核评分标准

  (五)定点医疗单位的全体职工参加本市基本医疗保险;

  一、基础管理

  (六)定点医疗单位严格执行医疗保险各项规定和管理制度。基本药品药房与自费药品药房分设;严格执行医疗费用“清单制”和《深圳市医疗卫生服务价格管理办法》;

  1、有一位院领导分管医疗保险工作,有医疗保险管理机构和人员具体负责医疗保险工作。缺1项扣1分。

  (七)定点医疗单位的科主任及有关医务人员和记帐员、挂号员、电脑操作人员等必须参加医疗保险业务培训,其中电脑操作人员要考核合格获得上岗证书。

  2、二级以上定点医疗机构,应建立以下医疗保险管理制度:医疗保险院办公会记录、医疗保险病员就医服务管理办法、医疗保险服务医务人员须知、医疗保险服务违规处罚办法、阶段性医疗保险工作信息或通报、(院医疗保险管理办公室报院领导的)医疗保险服务突出问题及原因(定期)分析报告。缺1项扣1分。一级定点医疗机构,应有相应的医疗保险综合管理措施,无措施的扣5分。

  二、有下列情况之一者,不能成为本市基本医疗保险定点医疗单位:

  3、院长应每年2次以上主持和参加院办公会研究医疗保险工作并有记录,医院每年组织1次以上全院工作人员学习定点医疗机构医疗服务协议相关内容、医疗保险文件和相关规定并有记录,对相关部门和人员的医疗保险服务违规有处罚并有相应记录。缺1项扣1分。

  (一)未经市卫生行政部门批准并颁发有效执业许可证的;

  4、在显要位置悬挂市劳动和社会保障局统一制作的定点医疗机构标识牌,设立了专门的医疗保险就医咨询窗口,在醒目位置设置医疗保险政策宣传栏,有投诉箱和市医疗保险中心投诉电话缺1项扣1分。

  (二)医疗单位过于集中或布局不合理的;

  5、公示了本医疗机构的主要医疗服务项目、药品名称及价格,并能方便医疗保险人员查询;属于医疗保险规定的“医疗服务项目、药品及收费标准”要有明显标识。缺1项扣1分。

  (三)因严重违反本市医疗保险规定被暂停或取消定点医疗单位资格,期限未满或整改未达到要求的;

  6、及时发放《医疗保险病人住院须知》,医务人员能正确向医疗保险病人宣传解释医疗保险政策。违规1例扣1分。

  (四)有其他特殊情形的。

  7、相同情况下医疗保险病人的待遇不得低于非医疗保险病人的待遇,即对医疗保险病人有医疗服务及价格歧视;医务人员接到医疗保险病人对就医服务和收费的有理由投诉意见后,应及时核实处理或汇报,并有相关处理记录。违规每例扣1分。医疗保险病人对院方有理由投诉,院方如态度较恶劣并造成社会负面影响,每例扣5分。

  三、定点医疗单位的审批程序

  8、医疗保险病人就医时,要及时、准确将相关信息录入医疗保险计算机系统,并确保系统运行通畅。违规1例扣1分。

  (一)医疗单位向市社保局提交要求作为医疗保险定点单位的申请书;

  二、门诊管理

  (二)医疗单位应向市社保局提交下列材料:

  1、坚持核对医疗保险证、医疗保险卡以及医疗保险特殊疾病证,冒名门诊每例扣5分。

  1.医疗单位通讯地址、邮编、联系电话;

  2、坚持首诊负责制,不推诿、拒绝医疗保险病人。违规1例扣1分。

  2.科室设置情况及科室负责人名单、电话,院领导(法人代表)和医疗保险负责人、联系人名单及电话,正副科主任和正副主任医师的名单、签名字样;

  3、实行医疗保险病人门诊医疗费清单制度,门诊医疗费清单中的药品、诊疗项目均应标明医疗保险属性及支付比例。违规1例扣1分。

  3.各级专业技术人员人数,大型医疗设备清单,医疗用地、办公和业务用房面积;

  4、医疗保险特殊疾病的检查、用药、治疗等应符合因病施治和医疗保险相关规定,处方与诊断应相符,辅助检查与病史、病历要一致,违规1例扣2分。

  4.上年度门诊量、住院量、现有病床数、达标级别、各项医疗服务收费标准和执行的药品价格表,业务收支情况;

  5、为市级单独统筹离休干部提供医疗服务时,必须在病历上作相关记录,门诊处方及相关检查单须有离休干部或其家属签字确认;为市级单独统筹离休干部提供氧气吸入、雾化吸入、物理治疗、康复治疗、中医及民族医疗诊疗项目时,必须按照《重庆市基本医疗保险诊疗项目和服务设施目录》的要求执行,并做好相关实施治疗记录。违规1例扣1分。

  5.市卫生行政部门颁发的医疗机构执业证复印件(审批时核对原件);

  三、住院管理

  (三)市社保局审查医疗单位提供的申请书和各项材料,并派专业人员到现场考察;

  1、医疗保险病人就诊住院时应进行身份识别,做到人、证、卡相符,严禁冒名住院、冒名病检,对冒用、伪造医疗保险证卡的,应立即扣缴证卡并通知市医疗保险管理部门。违规1例扣5分。

  (四)市社保局与医疗单位协商,双方议定共同遵守的协议条款,举办医疗保险政策业务培训班;

  2、严格掌握住院收治标准,门诊能诊治的医疗保险病人不得住院治疗,严禁小病大养,严格执行医疗保险管理有关转诊转院的规定。违规1例扣1分。

  (五)市社保局与医疗单位法人代表签订协议;

  3、不得拒收、推诿本院有能力诊治的大病、重病医疗保险病人,实行定额结算的定点医疗机构不得因定额标准影响服务质量,不得将不符合出院标准的医疗保险病人停止治疗,催促出院;不得对一个治疗期内的医疗保险病人实行分解住院,违规办理二次入院。违规1例扣1分。

  (六)市社保局颁发医疗保险定点医疗单位证书和标牌,并向参保人公布。

  4、医疗保险病人入院后,应及时、完整、准确地将其信息录入,包括:病员姓名、单位、入院时间、初步诊断、病室、床号、住院号等;应将住院医疗保险病人的医疗保险证留存所住科室,或将病人的医疗保险证第一页(张贴照片页)复印后留放存在住院病历中;医疗保险病人住院管理做到床头治疗牌、病历记载、网络信息三者一致;对住院医疗保险病人的身份,应在医生办公室或护士站有明显标识。缺1项扣1分。

  四、定点医疗单位资格的取消

  5、应严格掌握医疗保险病人的各项化验和检查的适应症,完善阳性率的管理制度。二级以上的医疗机构不得将一些价格相对较高的检查(如彩超、CT、MRI等)列为常规检查,需要使用此类检查时,应在病程记录中说明理由,并有医疗保险病人的CT、MRI、ECT检查登记本;一级医疗机构应建立医疗保险病人的X线、心电图、脑地形图和B超检查登记本。缺1项扣1分。

  (一)有下列情况之一者,取消定点医疗单位资格:

  6、医疗文件(包括病历、处方、申请单、检查登记本、报告单、治疗单、医嘱单、医嘱本等)书写要符合卫生行政部门的规定,达到及时、完整、准确、整洁的要求;不得伪造、遗失,不得虚构病情、加重病情描述。违规1例扣2分。

  1.严重医疗责任事故,造成不良社会影响的;

  7、对医疗保险病人实际使用的药品、诊疗项目和服务设施应与其处方、医嘱、疾病诊断及相关记录相符。违规1项扣1分。

  2.由集体或个人承包的定点医疗单位或其下设科室的;

  8、不做不必要的检查和不合理的治疗,因病施治,在病情需要、疗效基本相同的情况下,应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药品和诊疗项目。违规1例扣1分。

  3.有严重违反医疗保险政策(包括违反我市医疗收费政策)行为,经多次批评、教育仍未整改的;

  9、使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药品、诊疗项目和服务设施,须事先向医疗保险病人或其家属说明理由及价格,并征得医疗保险病人或其家属签字同意(急诊、抢救等特殊情况除外)。缺1项扣1分。

  4.按《深圳市定点医疗单位医疗服务质量考核办法》考核连续二年不合格的:

  10、认真执行医疗保险病人住院医疗费一日清单制度。一日清单中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性及支付比例,并由医疗保险病人或其家属签字认可。违规1例扣1分。

  5.一年内参保人投诉达5例以上,经调查核实违规情节严重的;

  11、承担特殊疾病诊断的医疗机构,要遵守特殊疾病诊断的相关规定,建立特殊疾病诊断的部门和管理办法,确定进行特殊疾病诊断的医务人员名单,及时将管理办法和医务人员名单交市医疗保险中心备案,缺1项扣1分。出具的医疗保险特殊疾病诊断证明,不符合医疗保险特殊疾病诊断标准的,每份诊断证明扣1分。出具虚假诊断证明的,每份诊断证明扣5分。

  6.有其他严重违规行为的。

  12、应及时为符合出院标准的医疗保险病人办理出院手续,对可以出院的医疗保险病人应及时通知出院;严禁挂名、挂床住院和故意滞留医疗保险病人;医疗保险病人拒绝出院或无故拖延时间的,院方应自通知其出院之日起,及时将有关情况通知市医疗保险管理部门。违规1例扣1分。挂床住院是指以下任何一种情况:(1)住院医疗保险病人未经院方同意擅自离开医院或虽经院方同意但累计离院时间一周内超过24小时的行为,(2)住院医疗保险病人入院指征不明确或住院期间进行体检式的检查但未进行实质性的治疗,(3)晚上不在病房住宿者。院方同意医疗保险病人离院应有医疗保险病人请假的详细记录,包括请假条、离院、返院时间记录和医疗保险病人签名等。记录不详的视同为挂床住院。

  (二)取消定点医疗单位资格的程序

  四、用药管理

  1.市社保局或各区社保分局,对所管辖的定点医疗单位的违规行为进行调查核实,形成书面材料通知定点医院。

  1、不使用假冒、伪劣、失效、变质药品,违规每1例扣2分。

  2.定点医疗单位在收到书面材料后,15天内须将意见反馈到市社保局。

  2、处方无相关的病历、医嘱、病程及化验单记录,或用与疾病不符的药,每份处方扣1分。

  3.市社保局核查属实的,作出取消定点医疗单位资格的决定。

  3、严格执行医疗保险用药管理规定:门诊常见病处方不超过5天给药剂量,急性疾病处方不超过3天给药剂量,慢性疾病处方不超过14天给药剂量,特殊疾病处方不超过30天给药剂量。出院带药(以出院第一诊断疾病所需药物为主,不得带与参保病人本次住院所患疾病无关的药品)不超过5个药物(出院不准带肌注和静脉药品)且不超过7天剂量,部分慢性疾病不超过14天剂量(出院第一诊断疾病是特殊疾病的,特殊疾病用药不超过14天剂量)。特殊疾病一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量,特殊疾病门诊或住院在同一时期同类型药品使用不超过2个。不得大剂量重复使用抗菌药物,不得联合使用3种或3种以上的抗菌药物。违规1例扣1分。

  4.终止与定点医疗单位的电脑联网及记帐业务,并向参保人公布。

  4、无以药易药、以药易物、以物代药现象,违规1例扣2分。

  5.扣清违规扣款后,终结市社保局与该医院的财务关系。

  5、不克扣医疗保险病人药品,不搭车开药,违规1例扣2分。

  6.被取消资格的定点医疗单位即时交回由市社保局颁发的医疗保险定点医疗单位证书及标牌。

  6、严格执行门诊处方外配制度,医疗保险病人要求到定点零售药店外购药品时,不得以任何理由拒绝,违规1例扣1分。

  附件:

  五、医疗费用管理

2深圳市医疗保险定点医疗单位医疗服务质量考核办法

  1、及时与出院医疗保险病人结算医疗费用。严格执行物价政策,不超标准收费、重复收费、擅自设立项目收费(物价部门规定不可单独收费的,医院不得单独收费)。违规1例扣1分。

  根据国务院的医改决定和劳社部医改规定,实行医疗服务质量考核与医疗费用偿付挂钩的办法。即参保人在定点医疗单位发生的医疗费用总额由市社会保险管理局按月(季)偿付95%,其余5%与执行医改政策和医疗服务质量考核结果挂钩。

  2、结算帐单与实际发生费用一致,不串换记帐,不搭车多记多收;严禁伪造医疗费用单据、处方、病历等医疗文书,将虚设医药费用纳入基本医疗保险结算;不得将应由医疗保险统筹基金支付的费用列为自费,让医疗保险病人单独交费结算。违规1例扣2分。

  具体方法如下:

  3、不将非医疗保险病人、挂床住院医疗保险病人的医药费用纳入医疗保险结算范围;严禁将不属于医疗保险支付范围的诊疗项目、药品、医疗服务设施和医疗保险病人自付费用的滋补品、保健品或其它物品等,纳入医疗保险结算范围。违规1例扣1分。

  一、考核时间:每年度进行一次。

  4、不将医疗保险定点服务协议确定地址以外的本单位其它医疗机构费用,和非定点医疗机构在医院内联合经营医疗活动所发生的医疗费用纳入统筹基金结算范围;不为其它医疗机构代开医疗保险收据,将其发生的医疗费用纳入医疗保险结算范围。违规1例扣5分。

  二、考核内容:根据季度检查、医疗保险费用统计资料、审核报销中发现的问题、参保人投诉等资料综合考核(具体内容见附表)。

  六、监督检查

  三、评分与费用挂钩:

  1、市医疗保险行政管理部门对定点医疗机构实行一点一证的认证管理,以其批准的定点服务地点为准,市医疗保险行政管理部门发文公布的定点医疗机构相关内容(包括定点名称、服务地址、邮政编码、联系电话)有变更的,医疗机构应及时与其书面联系更改,未及时申请更改的扣1分,并限期整改。

  (一)年终总评75分以上(含75分):将与医疗服务质量挂钩的5%医疗费用全部偿付给定点医疗单位。

  2、市医疗保险管理部门对定点医疗机构为医疗保险病人提供的医疗服务情况进行监督检查,如需调取、查看、复制、封存医疗保险病人的病历和有关资料及询问当事人时,医疗机构以各种借口推迟检查、不及时提供资料或不予配合的,每例扣5分,并依据医疗保险管理规定作出处理。

  (二)年终总评60-74分:酌情扣减与医疗服务质量挂钩的5%医疗费用。

  3、市医疗保险管理部门对定点医疗机构违反定点服务协议作出了违约处理,定点医疗机构拖延时间,不积极配合执行的,每例扣5分,并依据医疗保险管理规定作出处理。

  (三)年终总评59分以下(含59分):扣除与医疗质量挂钩的5%医疗费用。

  注:以上考核评分只累计计算扣分。对门诊部、医务室、卫生所、社区卫生服务站的考核:1、其门诊医疗服务、用药管理、费用管理、监督检查方面的评分,在原每例违规扣分基础上,扣分加扣1倍。2、没有的考核项目不扣分。

  (四)因严重违反医疗保险规定被通报批评的医疗单位,根据情节轻重全部或部分扣除与医疗质量挂钩的5%医疗费用。

  七、按定额结算医疗机构的医疗保险主要质量控制指标

  四、偿付时间:与年度结算一并进行,根据考核结果将应付款偿付给定点医疗单位。

澳门新蒲京游戏 1

    附表:

深圳市定点医疗单位质量考核评分内容

┌────┬──────────────────────┬──┬───────────┐
│ 项目  │      基本要求             │标准│  扣分标准     │
│    │                      │分 │           │
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│1.门诊 │姓名、性别、年龄填写清楚、正确;药品和医疗 │15 │违规1个百分点扣3分。 │
│  处方│服务价格符合规定;基本医疗目录内药品记帐, │  │           │
│    │目录外药品标明自费。            │  │           │
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│2.出入 │严格掌握出入院标准,门诊能诊治的病人不收入 │10 │违规1例扣1分。    │
│ 院标准│院,应出院的病人及时出院,不应出院的病人, │  │           │
│    │不能以“达到平均偿付标准”为由,让病人提前 │  │           │
│    │出院。                   │  │           │
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│3.医疗 │无医疗责任事故或技术事故。发生医疗事故要按 │10 │责任事故1例扣10分,  │
│  事故│规定及时通知社会保险管理部门        │  │技术事故1例扣5分。  │
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│4.住院 │首页各项填写清楚、真实、准确;医嘱记录完整。│15 │违规1个百分点扣0.5  │
│ 病历 │各项医疗收费合理,并实施收费清单制,医疗保 │  │分。         │
│    │险记帐项目及自费项目分开,出院带药有记录。 │  │           │
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│5.自付 │病床应满足基本医疗需求。药品尽量使用目录内 │10 │超过协议书规定的自付 │
│ 率  │药品,并选择疗效好价格较低的品种。不滥用白 │  │比例1个百分点扣1分。 │
│    │费药品及自费检查、治疗。使用自费药品及自费 │  │           │
│    │检查、治疗有参保人签名。          │  │           │
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│6.特殊 │申请单填写规范,病史、体征、己做检查和治疗 │10 │开单不符合要求每例扣1 │
│ 检查 │填写清楚。专科医生开单,科主任批准签名。三 │  │分,阳性率低于规定1  │
│ 治疗 │级医院阳性率CT>60%,ECT>70%,MRI>65%ER│  │个百分点扣1分。    │
│    │,二级医院可低3个百分点。          │  │           │
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│7.转院 │坚持首诊负责制,不推诿病人,不将本级别医院 │10 │违规1例扣2分。    │
│    │能诊治的参保人转出。确实需要转院者按有关规 │  │           │
│    │定办理。                  │  │           │
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│8.医疗 │处方和病历保存完好,医保病人用专用处方,特 │10 │处方少1个百分点扣1  │
│资料保 │殊保险处方另放,医技科室诊疗记录有医保标记。│  │分,病历少1份扣1分。 │
│存及电 │电脑操作员培训合格上岗,自觉维护电脑设备, │  │借口电脑故障、或无故 │
│脑维护 │记帐运作良好。               │  │自行停止电脑记帐的, │
│    │                      │  │每查实1次扣2分。   │
├────┼──────────────────────┼──┼───────────┤
│9.参保 │参保人无投诉或少投诉。           │10 │经查实确属院方违规或 │
│人投诉 │                      │  │属院方责任的,每例投 │
│    │                      │  │诉扣1分。       │
└────┴──────────────────────┴──┴───────────┘
  

  标准分值说明:

  1.无病床也无特检设备的医疗单位第1项的标准分为60分。

  2.有病床无特检设备的医疗单位第1项的标准分为20分,第4项的标准分为20分。

  3.此表未详列事项,以协议书相关条文为准。

  附件3:

深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目管理办法

  一、本市基本医疗保险确定的十项大型设备检查治疗项目是:

  (一)心脏彩超

  (二)活动平板心电图

  (三)动态心电图

  (四)CT和ECT

  (五)核磁共振

  (六)经颅彩色多普勒血管检查

  (七)多聚酶链反应(只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测)

  (八)体外震波碎石治疗肾、胆结石

  (九)高压氧舱治疗

  (十)D、S、A、(数字减影血管造影)

  以上十项大型设备检查治疗项目,由市社保局制定使用和付费办法。其他准入的门诊检查治疗项目不需社会保险管理机构批准,其费用从个人医疗帐户中支付。

  二、门诊诊疗应遵循先作一般检查治疗,后作大型设备检查治疗的原则,保证大型设备检查治疗项目达到规定的阳性率标准。对确需作检查治疗的患者,须由定点医院专科医生或急诊科医生申请并填写申请单,非专科医生或急诊科医生填写的申请单,社会保险管理机构不予受理。

  三、门诊需要申请大型设备检查治疗项目的,先由定点医院主诊专科医生填写《深圳市社保局医疗保险门诊特殊检查治疗项目审核报告单》,经科主任签字,然后到社会保险管理机构审核后方可进行检查治疗(有适应症的急诊抢救病人可先作检查,但需在3天内补办审核手续)。

  四、经社会保险管理机构批准在门诊作大型设备检查治疗的费用由定点医院记帐80%,个人现金支付20%;未经批准先做的大型设备检查治疗项目费用,社会保险管理机构不予偿付。大型设备检查治疗项目的收费标准由市社保局根据深圳市物价局、卫生局、财政局共同制定的医疗收费标准核定。

  五、住院期间需要做大型设备检查治疗者,由定点医院根据病情确定使用,不需经社会保险机构审核,其费用应由定点医院记帐80%,个人现金自付20%。禁止定点医院让住院病人到门诊做大型设备检查治疗。本院无大型检查治疗设备而病情需要做CT、核磁共振等大型设备检查治疗的住院病人,可由专科医生开具检查治疗项目申请单到市社保局审核,同意到外院检查治疗用现金支付的费用到市社保局报销,报销费用摊入申请医院的住院平均费用中结算。

  六、离休人员和二等乙级以上革命伤残军人在住院期间进行大型设备检查治疗的费用,以及经社会保险管理机构批准在门诊做大型设备检查治疗的费用,均由定点医院全额记帐,个人不用自付。

  七、定点医院应将《深圳市社保局医疗保险门诊特殊检查治疗项目审核、报告单》和《深圳市医疗保险门诊特殊检查治疗项目结帐单》,每月一次报送社会保险管理机构审核并作为费用偿付凭证。对未送交审核的大型设备检查治疗项目审核、报告单其发生的费用,社会保险管理机构不予偿付。

  八、定点医院为患者作大型设备检查治疗项目时,如超出核定的收费标准,或检查科医技人员不按申请单核定项目,擅自改变或超出核准项目范围,对其所发生的费用,社会保险管理机构均不予偿付。

  九、定点医院对大型设备检查治疗项目应加强管理,严格掌握适应症。对滥作检查治疗,阳性率达不到规定标准、违规收费或冒名顶替作检查治疗的,社会保险管理机构将拒付发生的费用并根据违规情况暂停或取消其为参保人进行大型设备检查治疗的资格。

  附件:

4深圳市医疗保险市外转诊和现金报销管理办法

  一、市外转诊的基本医疗费用报销办法

  (一)市外转诊条件

  符合下列条例之一者,可按规定办理市外转诊:

  1.经本市市级医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症;

  2.患者病情严重而本市目前无条件(无此设备或技术)诊治抢救的危重伤病员。

  (二)市外转诊程序

  符合市外转诊条件的病人,先由市级综合医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要,提出转诊理由,填写一式两联的《深圳市社会保险管理局医疗保险市外转诊审核申请表》,经科主任签署意见,送医务办和业务院长审核并加盖公章,审核后经所在参保单位同意,即可转市外非营利性的上级医院诊治。

  (三)市外转诊要求

  1.定点医院应严格掌握转诊条件,按转诊程序审核转诊病人。市外转诊的基本医疗费用按市社保局与定点医疗签订的协议的具体办法偿付。

  2.市外转诊原则是转上不转下,转诊医院必须是国家非营利性医院,如中山医科大学附属医院、广东省人民医院等。

  3.市外转诊只能根据病情选择一间医院,如需转达第二间医院,必须有第一间医院的转诊证明。转诊时间一般不超过30天,最长为3个月,超过3个月的应凭接诊医院的证明,经本市原转出医院同意并办理延期手续。

  (四)市外转诊费用审核报销办法

  1.市外转诊的医疗费用先由病人或用人单位垫付。患者出院后凭市外转诊审核申请表第一联、出院小结、疾病诊断书、住院费用明细清单和有效费用单据送转出医院审核。经转出医院审核后的费用单据,连同上述资料和医疗保险证送市社保局复核,复核确定的基本医疗费用先由市社保局支付,然后由市社保局和转出医院按签订协议的具体办法结算。

  2.市外转诊期间,患者在门诊发生的医疗费用从个人医疗帐户中支付。

  3.转诊病人只报销核准的住院基本医疗费用。病人入住超标准病房,到营利性医疗单位诊治和使用自费药、自费项目的费用,均不予报销。

  4.凡未经市级定点医院或专科医院审核同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用一律不予报销。

  二、市外诊疗费用报销办法

  (一)报销范围

  1.因公出差或准假外出期间患急病的:

  2.女职工经单位同意到市外分娩的;

  3.离退休人员回家乡期间患病的;

  4.参加本市医疗保险但长期派驻内地的职工,在当地发生的基本医疗费用。

  (二)报销要求

  1.上述范围的参保人患病期间只能报销其中一间非营利性医院的医药费。如出现多间医院的医药费单据,必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。凡在营利性医疗单位及个人诊所就医所发生的医药费不予报销。

  2.门急诊患者和慢性病急性发作在市外医院门诊就诊的,其医药费报销须凭门诊病历(病历内应有病史、检查、治疗、用药等项记载)和门诊费用清单,否则不予报销。

  3.女职工离开本市回家乡分娩的,只报销基本医疗费用。分娩费用凭出院小结及疾病诊断证明书审核报销,报销金额不超过深圳市同级专科医院的费用标准。

  4.因急、危、重病在市外医院急诊住院的患者,须在入院后10天内向所在单位报告,并由其所在单位到社会保险管理机构办理外诊登记手续。报销时须提供出院小结及住院费用明细清单,超过一个月不办理外诊登记手续或不能提供医院的出院小结及住院费用明细清单者,或非急、危、重病住院者和不符合入院标准住院者其医疗费用不予报销。

  5.参保人在外地医院诊疗时,其发生的医疗费用不符合我市基本医疗保险现金报销规定的部分不予报销(如超标准床位费、不符合入院标准的住院医疗费用等)。

  6.出国或赴港、澳、台地区公干所发生的急诊住院费用,按深圳市同级医院的标准报销,门诊和购药费用不予报销。

  7.按规定准予报销的医疗费用中,门诊费用从个人帐户中支付,住院费用除按规定应由个人自付部分以外,其余在共济基金中支付。

  三、市内诊疗费用现金报销办法

  (一)因急诊、电脑故障、医疗卡失磁等原因,在本市定点医疗单位就诊的门、急诊医疗费用,凭门、急诊病历和有效费用单据,到市社保局或分局报销,全部报销费用从个人医疗帐户中扣除相应的金额。

  (二)属于深圳市医疗保险审核用药目录内的药物,采取“先审后用记帐50%”的办法。住院病人确需使用审核药物的,先由主诊医生根据病情开出用药申请单(诊断、用药理由、药名、规格、用药量)和用药处方,经该院医保办审核盖章后使用。审核用药费用记帐50%,个人自付50%。属医生责任未开申请单的审核用药费用,由社保局先行报销50%费用,然后将报销费用加入当月偿付给记帐医院的费用中一并核算。

  (三)干扰素仅限用于丙型肝炎,但必须提供以下资料:

  1.有HCV-RNA阳性和转氨酶升高的两间医院的化验单(其中一间应是东湖医院);

  2.申请使用干拢素治疗的疾病证明书由东湖医院或市、区综合医院传染科主治医生开出,医务办盖章方为有效。

  首次审核用药一个疗程(3个月),以后根据病情、疗效、化验单结果再审核第二个疗程(总疗程不超过6个月)。购药费用由个人现金垫付,报销50%。

  (四)慢性肾功能衰竭门诊透析、器官移植后门诊用国产抗排斥药、癌症病人门诊放化疗、介入治疗,先由定点医院主诊医生出具相关证明(肾透析写明肾透析月份与次数;放疗单写明诊断、放射野、放射次数和收费;化疗证明写明诊断、化疗方案、药名、规格、用量和收费),送市社保局审核,费用由患者先垫付现金,然后凭有效单据和审核单报销费用的90%。

  (五)因病情需要进行人工器官(如心脏起搏器、人工晶体、人工关节等)置换、安装时,其购买进口人工器官费用报销的最高限额为:心脏起搏器15000元:人工关节5000元;人工晶体1500元(其他材料记帐90%)。

  (六)因手术需要应用血内导管、血管内支架的材料费按国产价的90%报销:进口材料按普及型价格报销50%。

  (七)因病情需要,经批准进行肾脏、心瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术治疗的,其中购置器官或组织源的费用自理;手术治疗的基本费用由市社保局审核报销90%。

  (八)门诊个人帐户用完后、超额部分在上年度职工平均工资10%以内的,全部由个人自理;超额部分在上年度职工平均工资10%以上的部分,须凭门诊病历(病历内应有病史、检查、诊断、治疗、用药等项记载)、检查报告单等资料,于每年的7-12月到市社保局审核报销,核准报销的门诊医疗费用在扣减自付额后才能按规定比例报销。

  四、不属医疗保险支付的费用

  (一)工伤所发生的医疗费用;

  (二)交通事故伤亡医疗费用;

  (三)医疗事故发生的医疗费用;

  (四)基本医疗保险规定的其他不予偿付的费用。

  附件:

5深圳市医疗保险不偿付费用范围

  基本医疗保险不偿付费用的范围是:

  一、挂号费、检查治疗加急费、门诊病历工本费、出诊费、就医交通费、救护车费、住院陪护费、陪人床费、会诊费、会诊交通费、伙食费、营养费、婴护费、新生儿保育费、保温箱费、证书费、赔偿费、电话费、水电费、门诊中药煮药费等。病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。护工费、杂费、工本费、理发费、洗澡费、其他特需服务费等。

  二、各种整容、矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费用以及使用形体健美器具的一切费用。治疗各种色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症的费用。单眼皮改双眼皮、脱痣、激光美容平疣、除皱、除眼袋、美容按摩、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、配眼镜、装配假眼、假肢的费用。助听器、药枕、药垫、药泵、过滤器、吻合器、一次性手术刀等。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器具。

  三、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、营养疗法、磁疗、体疗健身费;松弛治疗、文娱治疗、心理治疗费。

  四、PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪,以及具有科研性质的新技术、新项目的应用(如心、肺、肝、胰、胸腺等器官移植),人工肝透析。

  五、医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询、婚育、性咨询)、医学研究费、点名手术附加费、优质优价费、保健按摩费、自动按摩床治疗费、药物蒸汽室治疗费、药浴费。

  六、未办理申报手续,未经市社会保险管理机构核准使用的各种检测仪、监测仪、诊断仪、治疗仪的费用,不列入基本医疗保险偿付范围的一次性材料费。

  七、患者进行器官、组织移植(肾脏、心瓣膜、骨髓、角膜、皮肤、血管、骨)时,其购买器官、组织源的费用。

  八、减肥、增高、增肥、戒烟、戒毒的费用;属于科研性质和临床验证的一切费用。

  九、非社会保险机构组织的各种健康体检、预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用;男性不育、女性不孕、性功能障碍的检查治疗费;违反计划生育医疗费。

  十、精神病人司法鉴定、劳动鉴定费。工伤病人工伤鉴定、劳动鉴定费。验伤费及其他医学鉴定费。

  十一、不符合市外转诊和现金报销规定的医药费。

  十二、由于打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、医疗事故、故意自伤自残所发生的一切费用。

  十三、因公出差或准假外出期间因急病住院超过一个月未补办外诊登记手续的医药费;跨年度三个月未报销的医药费;医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。

  十四、未经市社保局批准的检查治疗项目费用和医院自制药品费。

  十五、住院病人应当出院而拒不出院,从医院确定的第2天起所发生的一切费用:挂名住院和不符合入院标准的病人所发生的医疗费用。

  十六、非急诊抢救的门诊病人未经批准自行做大型设备检查治疗以现金支付的医疗费用;患者住院应由定点医疗单位记帐而不记帐,然后拿收费单据要求报销的费用。

  十七、参保人自行到市内非定点医疗单位就医,以及自行转诊、自找医生、自购药品的费用。

  十八、超过规定标准的住院床位费及住院期间使用自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用。

  十九、国家和本省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。

  附件:

6深圳市医疗保险费用偿付办法

  一、市社保局对定点医疗单位的费用偿付办法:

  (一)住院费用偿付采用平均住院人次费用标准的结算方式。

  平均住院人次费用标准包括:诊金、床位费、药品费、检验费、麻醉费、手术费、抢救费、护理费、各种检查治疗费(含特殊检查治疗项目),输血费、输氧费以及卫生材料、大型手术设备仪器和转诊等费用。

  参保人出院时,定点医院只能向病者收取下列费用:

  1.超过标准以外的床位费;

  2.住院期间做特殊检查治疗项目由个人自付现金20%;

  3.使用自费药品、自费诊疗项目、自费医疗材料的费用;

  4.本文附件5规定属于“不偿付范围”的费用;

  5.住院按规定应自付部分的费用(在职人员自付10%、退休人员自付5%)。

  除上述五项费用外,定点医院不得再向病人收取其他费用。否则,作违规处理。由市社保局先给病人报销多收部分费用,然后从偿付给定点医院的总费用中扣除。

  (二)核定住院人次按每100门(急)诊人次应入院人次的比率确定。门(急)诊人次数相等于收取门(急)诊诊金的次数。

  (三)门诊(含急诊和留观)按电脑记录应付实数偿付。

  (四)基本医疗费用应付总额的95%由市社保局每月偿付给定点医疗单位,其余的5%与执行医改政策和医疗服务质量挂钩,年度结算。具体办法详见附件2.

  (五)市物价部门未批准公布的服务项目,未经市社保局审核同意的以及定点医院自制药品,均不纳入基本医疗保险记帐付费范围。

  二、具体操作事项:

  (一)按月偿付。约定医疗单位于每月10日前将上月门诊费用报表、住院费用报表、门诊特殊检查治疗项目费用报表,先报市社保局计划财务处统一制表,由医疗保险处审核并扣除违规部分数额,然后由计划财务处于当月下旬将上月应付的医疗费用划拨给约定点医疗单位。

  (二)医疗费用偿付总额的计算:

  1.门诊费用总额=电脑记录应付总额×95%

  2.经社会保险管理机构批准的门诊特殊检查治疗记帐的80%费用,由共济基金支付(20%由个人自付现金)。

  门诊特殊检查治疗费用偿付总额=电脑记帐应付总额×95%。

  3.住院基本医疗费用偿付总额的计算公式:

  计算费用=平均住院人次费用标准×住院人次。

  (1)当实际发生费用低于标准计算费用时:

  住院费用偿付总额=实际发生费用×95%。

  (2)当实际费用高于标准计算费用时,按标准计算费用偿付。

  (三)定点医院每月需将出院病人医疗费结算表(红联)和特殊检查治疗审批报告单,送市社保局医疗保险处或区社保分局医疗保险科审核,资料不齐备的不予偿付。

  (四)基本医疗共济基金支付的最高限额与连续投保时间挂钩。按连续参保时间长短划分为若干档次,参保人一个年度最高支付限额为7万元。

  (五)门诊医疗费用、住院医疗费用和特殊检查治疗费用,经社会保险机构检查、审核发现违规的,按核定数额从偿付费用中扣除。

  附件:

7深圳市医疗保险用药管理办法

  为了保障参保人的基本医疗需求,保证用药质量及价格合理,市社保局对定点医疗单位的用药行为进行监督管理。

  一、在国家基本医疗保险用药目录颁布实施之前,以《深圳市医疗保险基本用药目录》(1997年11月版)为使用依据。

  (一)《深圳市医疗保险基本用药目录》中准予报销的西药和中成药,由定点医疗单位的执业医师按合理用药的原则使用、记帐。

  (二)《深圳市医疗保险审批用药目录》内的药物,由医生根据患者病情需要提出使用意见,经市社保局审核同意后使用。药费记帐50%,个人自付50%。

  (三)《深圳市医疗保险自费用药目录》包括自费中药、单味自费中药和自费西药、中成药,使用此目录内的药物全部自费。

  二、对使用目录内药物的几项具体规定:

  (一)目录内均为“准”字号药物。凡“健”、“消”、“试”字号药物以及科研药物均为自费用药。

  (二)只能使用目录中各药物指定的剂型。

  (三)注有(进)字的药物,进口、国产的均可使用;未注明的只可使用国产药品记帐,用进口的则由患者自费。

  三、用药原则:要选择疗效好、价格合理的普通药,严格掌握使用贵重药、进口药;不滥用辅助药。要严格掌握药量:门诊急性病一般不超过3日量,慢性病一般不超过7日量,如因病情需要可适当延长;住院患者带药限于目录内、属于治疗所需的药物,一般不超过7日量。

  四、严格执行《药品价格管理暂行办法》中的有关规定。属于中央政府管理价格的药物,按国务院价格管理部门文件规定执行;属于地方政府管理价格的药物,按省级物价管理部门文件执行。社会保险管理机构根据文件规定监督、检查定点医院药品价格执行情况。

  五、各定点医院需将自配制剂报市社保局医疗保险处审核,经批准后才能记帐使用,未申报或未批准的不能记帐,确因需要在说明使用原因,并经患者同意签字后,费用由患者自付。

  定点医院申报自配制剂时需提供如下材料:

  (一)市卫生行政部门核发的有效《制剂许可证》(审查原件、留复印件);

  (二)制剂品种:药名、成分、质量标准(符合国家标准、地方标准或市卫生行政部门颁布的制剂规范,如属医院协定处方、经验方或研究的新制剂,也须经本院药事管理委员会审议后报市卫生行政部门审核批准)。

  (三)市卫生行政部门核发的制剂批准文号。

  (四)物价部门审批的价格批件。

  六、社会保险管理机构按照“深圳市定点医院考核办法”中对门诊处方书写格式、用药量、价格,以及住院用药等情况进行考核。

  附件:

8深圳市医疗保险定点医疗单位奖励办法

  一、评比先进定点医疗单位的条件

  (一)凡与市社保局签订协议1年以上,本年度无重大医疗责任事故和严重违规行为,年度质量考核成绩为合格以上的定点医疗单位;

  (二)有主管医疗保险服务管理工作的单位领导,有由各相关科室人员组成的医疗保险服务管理机构,有本单位制定的医疗保险服务管理的规章制度,真正做到领导、机构、制度三落实;

  (三)医疗保险服务管理到位、工作落实、定期自查自纠,严格兑现奖罚,服务规范,质量优良,费用合理,参保人满意率较高。

  二、量化评比具体办法

  (一)建立8项考评指标,确定每项指标的计量分值。各单位各项指标分值的代数和,即为参评单位量化考评获得的总分。

  (二)将参评的定点医疗单位划分为:三级医院、二级医院、一级医院、市级专科医院、企事业卫生所(室)和社区健康服务中心6个类别。其中,一级医院类包括区级专科医院。

  (三)在同一类别中对各参评单位最后获得的总分进行比较。经过综合平衡,在总分领先的参评单位中优选出1至3个单位,由市社保局授予“医疗保险优质服务先进单位”的称号,同时按规定从“医疗保险优质服务奖励基金”中给予奖励。

  (四)总分低于同类参评单位平均值30%以上的单位,将酌情扣减其与质量挂钩偿付部分的1至5个百分点。

  三、量化指标计分办法

  (一)提供门诊处方与住院病历的完整率。在例行检查中,凡参保单位提供的门诊处方与住院病历不足应提供数量90%的,不计分;提供的门诊处方与住院历数量在应提供数量90%以上的,每超过1个百分点各得2分。

  (二)处方合格率。抽检处方合格率每高出全市抽检处方合格率平均值1个百分点,计10分。

  (三)病历合格率。病历合格率每高出全市抽检病历合格率平均值1个百分点计2分。

  (四)大型设备检查阳性率。大型检查报告单回收率不足95%的,不计分;高于95%以上的每1个百分点计2分。大型设备检查阳性率每高于同级医院阳性率平均值1个百分点,计2分。

  (五)次均费用增长率。门诊次均费用与住院次均费用每低于全市平均增长率1个百分点,各计5分。

  (六)违规金额扣除率。扣除的违规金额与应偿付金额的比率每低于全市平均值0.1个百分点计3分。

  (七)住院偿付标准控制率。年度住院实际次均费用高于平均偿付标准,不计分;每低于平均偿付标准1个百分点,计5分。

  (八)住院费用参保人平均自付率。住院年度参保人平均自付率高于规定限额,不计分;年度内参保人平均自付率每低于规定的最高限额1个百分点,计8分。

  四、奖励基金分配与管理

  (一)凡是已建立并实行了本单位医疗保险奖罚制度的“医疗保险优质服务先进单位”,市社保局把“医疗保险优质服务奖励基金”一次性划入该单位银行帐户。

  凡是尚未建立本单位医疗保险奖罚制度的“医疗保险优质服务先进单位”,由市社保局奖予的“医疗保险优质服务奖励基金”暂由市社保局代为保管。待建立了本单位医疗保险奖罚制度后,市社保局将把代为保管的奖励基金一次性划入该单位银行帐户。

  (二)凡是被市社保局授予“医疗保险优质服务先进单位”的分管或主管领导,由市社保局直接授予“医疗保险优质服务管理先进个人”称号,同时颁发奖金。

  (三)市社保局奖予的“医疗保险优质服务奖励基金”应与本单位提取的奖励金一并使用,根据本单位制定的奖励制度对本单位医疗保险服务与管理工作成绩突出的科室和个人进行奖励。

  (四)“医疗保险优质服务奖励基金”应专款专用,任何人不得私分或挪用。市社保局每年度将对此项奖励基金的使用情况进行一次检查。

  五、奖励基金来源

  (一)市社保局向市财政申请的年度预算拨款。

  (二)每年度拒付的违规金额等。

  六、表彰奖励形式

  (一)市社保局每年将召开一次总结表彰大会,“医疗保险优质服务先进单位”和“医疗保险优质服务先进个人”的名单将在报纸上公布,并选择先进典型事迹作宣传报道。

  (二)各定点医疗单位每年度召开一次总结会,肯定成绩,表彰先进,找出差距,认真整改,促使医疗保险服务管理工作每年都上一个新台阶。

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