第四师七十一团提高慢病大病报销额度惠及民生

by admin on 2020年3月13日

(通讯员 张威
潘晓鹏)11月16日,第四师七十一团焦化厂退休职工吴兴业在团医院领取了400元药,他高兴地说:“我患有糖尿病、心血管疾病多年,每月的退休金都用来买药,今年慢性病报销额度提高,一年就可以领取2500块钱的药,减轻了我的负担”。

备受关注的医保新政于本月起落地实施。记者今日从市医疗保障局召开的温州市基本医保慢性病门诊保障制度和大病保险制度媒体通气会上获悉,7月1日以来,我市进一步完善慢性病门诊保障制度,健全大病保险制度。其中,城乡居民慢性病门诊基层医疗机构报销比例提高至60%,规定病种增至14个;大病保险起付线下调至2.35万元,封顶线提至35.25万元,报销比例统一为60%。

本网讯12月22日,在绥芬河市2016年新农合筹资会上获悉,2016年,新农合政策在住院补偿、门诊补偿方面做进一步调整,并针对新农合参保人员开展大病医疗保险赔付工作,新政更加惠民利民。

今年该团社保中心针对慢性病患者具有病情重、治疗时间长、门诊医疗费用高等特点。以人为本根据患者病情,制定了特殊慢性病、门诊大病管理制度,将慢性病、大病的年度报销比例提高到1500元和2500元,并取消了起付线,门诊大病在一个年度内按二级医院标准收取一次门诊大病起付线,基金支付比例为90%,门诊大病医疗费用与住院费用合并计算,最高限额为本统筹区职工医疗保险住院标准。并指派专人负责此项工作,做到报销及时到位。今年已为慢性病患者2069人,报销医疗费44.9万元,通过此项惠民政策,大大减少了病人家庭的医疗开支。

据了解,市医保局打出的政策“组合拳”,涉及全体职工医保和城乡居民医保参保人员,覆盖780多万参保人。新政究竟带来哪些变化?参保人又将如何受益?市医保局相关负责人就此进行解读。

按照省里的要求,2016年农村居民的个人缴费标准提高至150元。但新政在住院补偿和门诊补偿政策上做了相应调整,调整后十分人性化。

慢性病门诊保障制度

住院补偿政策上:2016年起,参合患者在东宁县和穆棱市住院,报销比例按县域内同级别医疗机构报销标准予以补偿;绥芬河市将参合患者入院前各项门诊检查费用纳入当次住院费用之中,按照住院报销比例予以报销,但与当次入院无关的医疗检查不予报销。

报销变多了 购药更方便

门诊补偿政策上:参合患者到乡镇、村级医疗机构支付门诊静点及门诊开药等医疗费用,报销比例为90%,到县级医疗机构报销比例为70%,年封顶线为100元/人;绥芬河市将重特大疾病门诊零散购药纳入门诊大病报销范畴,即重特大疾病患者在定点医疗机构购买的零散药品费用报销比例为50%,年封顶线2万元;门诊慢性病的患者,在当年家庭账户金额不足的情况下,可以凭借特殊慢性病证在定点医疗机构门诊治疗,报销比例为45%,年封顶线为5000元;门诊肾病透析按照定点医疗机构向市合管办申请的透析价格,采取按次定额补偿,因肾病透析产生的其他医疗费用按照70%比例予以核销,年封顶线8万元;绥芬河市将血友病和慢性粒细胞性白血病参合患者门诊费用参照《黑龙江省卫生厅关于下发黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案的通知》各承诺医院的承诺价格,在承诺价格内按照全部费用的70%予以报销,起付线800元,封顶线6万元。血友病和慢性粒细胞白血病患者在就诊前,需办理省卫生计生委统一制定的重特大疾病专用转诊单,否则转诊无效。

随着人口老龄化进程的不断加快,生活方式、生态环境等对健康的影响逐步显现,慢性病发病、患病人数不断增多,群众慢性病疾病负担日益加重。我市于2018年探索建立了慢性病门诊保障制度,将高血压、糖尿病等12个病种纳入慢性病门诊保障范围,先后实行连续处方制度,慢性病药品第三方配送试点等,有效保障了参保患者的用药需求。

2016年,绥芬河市将针对新农合参保人群,开展大病医疗保险赔付工作。大病保险筹资标准为20元/人,从每年个人缴费中或新农合累计结余中提取。参合患者住院合规医疗费用,经新农合基本医疗报销及低保或五保户民政补助后,剩余超过1万元以上的费用,纳入大病保险报销范围。新农合大病保险起付线1万元,一个保险年度内只扣除一次大病保险起付线。纳入新农合大病保障范围的合规自付费用,按50%的比例予以补偿,年度内补偿封顶线为20万元。

为进一步完善慢性病门诊保障制度,我市出台了《关于建立健全基本医疗保险慢性病门诊保障制度的实施方案》,从7月1日开始实施。

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变化一:规定病种增至14个

新政对原有慢性病种进行了调整,从过去12种调整为14种,在高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症的基础上,新增了高脂血症和癫痫2个病种。

据介绍,病种的调整主要依据我市疾病谱确定的,优先考虑发病率较高的病种,结合医保基金收支情况,确保慢性病制度的可及性和覆盖面。

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变化二:报销比例提高至60%

患有14种慢性病的城乡居民医保参保人员,就医负担将进一步减轻。根据《方案》,城乡居民医保参保人员在基层医疗机构慢性病的门诊报销比例提高10个百分点,从现行50%提高到60%,其中肺结核基层门诊报销比例不低于70%。

此外,城乡居民基层医疗机构慢性病门诊费用报销不设医保起付标准,一个医保年度内政策内门诊费用最高限额1500元维持不变。

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变化三:可在378家指定药店结算

根据城乡居民参保人员普遍反映的在医保定点药店购买慢性病药无法刷卡结算的问题,《方案》有了新突破,在全市范围内选择了378家药店作为慢性病门诊服务指定药店,开通慢性病刷卡结算功能,参保患者可就近在药店购药实时刷卡结算。

市医保局相关负责人解释,慢性病参保患者在我市各级定点医疗机构就诊后,凭定点医疗机构外配处方或浙江省互联网医院平台电子处方,就能到参保所在统筹区指定医保定点药店刷卡购买慢性病病种相关药品,这将极大方便老年患者就近购药。

我市还建立了慢性病连续处方制度,医疗机构可根据患者病情,一次处方医保用药量延长到12周,并制定了专门的慢性病用药目录,涉及品种数量5000余种。

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变化四:药品第三方配送试点扩大

此外,慢性病药品第三方配送试点进一步扩大。14个慢性病种药品纳入配送范围,依托现有“药品配送平台+医药物流服务商+定点医疗机构”医保药品配送网络,如医院没有配备相关药品的,由医生开具慢性病连续处方后,可将药品配送信息上传到该平台,由入驻该平台的第三方医药物流服务商提供配送上门服务,并免收配送费。在此基础上,按照“保覆盖、保供应、保配送”的要求,每家医药连锁药店集团在每个县至少有1家门店提供配送上门服务。通过实行第三方配送,将有效化解基层医疗机构药品配备不全、不足的问题,真正打通药品配送“最后一公里”。

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大病保险制度

筹资变多了 待遇提高了

大病保险制度,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

记者了解到,我市于2013年建立了大病保险制度,目前已构建起以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系,在化解参保患者大病风险、减轻就医负担等方面发挥了积极作用。今年我市进一步调整完善大病保险政策,出台了《关于进一步健全大病保险制度的通知》,并从7月1日开始实施。

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变化一:起付线下调封顶线提高

根据《通知》,大病保险起付线从现行3.26万元下调为2.35万元,封顶线从32.6万元提高到起付线的15倍即35.25万元。也就是说,在一个医保年度内,参保人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用,在经过基本医保报销后,在起付线2.35万元以上至起付标准35.25万元以下的合规医疗费用,将由大病保险基金支付,支付比例为60%,大病患者的就医负担将进一步减轻。

以某企业在职人员患胃癌为例,于2019年度在市区三级定点医院(住院起付线600元),累计医药费用99万元,其中自费18万元,自理1万元,符合基本医保费用60万元,大病药品费用20万元。经基本医疗保险报销493192.8元后,个人自负54799.2元,个人自付51408元,大病保险基金支付约169984.32元=(住院起付线600+个人自负54799.2+个人自付51408+大病药品费用200000-大病起付线23500)×报销比例60%。

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变化二:筹资标准上涨了25元

大病保险基金又是如何筹资的呢?2019年全市大病保险人均筹资标准为65元,其中,职工大病保险费从职工医保基金和个人账户中一次性划转,个人承担26元,按年已经一次性从个人账户中划转;城乡居民大病保险费用从城乡居民医保基金中整体划拨。这较2018年筹资标准40元上涨了25元。

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变化三:贫困人群倾斜加大

我市特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和其他建档立卡低收入农户等贫困人群,大病保险起付线再降低50%,即11750元,支付比例提高5个百分点达到65%,全面取消上述人群大病保险封顶线。

同时,为减轻贫困人群就医后的跑腿垫资之苦,针对贫困人群大病患者在县域内医疗机构住院,实行先诊疗后付费,并计划从今年9月起实行基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。

记者:孙余丹

编辑:如婷

审核:郑刘英

监制:胡恩强 张佳玮

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